Бланк позовної заяви щодо виплати до 5 травня разової грошової допомоги в зменшеному розмірі. В бланку місця, які потребують самостійного заповнення (зміни) виділені жовтим кольором, що створює умови для легкого самостійного редагування тексту пересічним користувачем. Важливі моменти, на які слід звернути увагу, виконані текстом червоного кольору.