Бланк заяви/рапорту, адресованої командиру військової частини, після закриття кримінального провадження щодо військовослужбовця , з клопотанням поновити останнього в списках особового складу частини та виплатити грошове забезпечення за весь час необґрунтованого призупинення військової служби. Подається у випадку, якщо органом досудового розслідування прийняте рішення про закриття кримінального провадження за фактом СЗЧ, невиконання наказу, залишення поля бою тощо, у звʼязку з відсутністю події злочину або складу злочину.